Formule inscription Implanto

Formule d'inscription en ligne
Implantologie	20/11/2010
Astuce : si vous avez déjà validé un premier bulletin, un double click dans chaque case vous permettra de ne pas devoir ré-encoder les données.

Veuillez compléter chaque case :

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Sexe MF

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Prix d'inscription

Date de paiement	Membre	Membre Étudiant Master 1 & 2	Membre Étudiant Master 3, > 65 ans	Non - membre
£ 21/10	180 €	50 €	90 €	260 €
> 21/10	210 €	70 €	120 €	310 €

Montant de mon inscription :

voir détails ci-dessus

Remarque :

Je suis membre de la Société de Médecine Dentaire en règle de cotisation pour 2010.
J'autorise la Société de Médecine Dentaire à diffuser mes coordonnées aux sponsors.

Pour être prise en compte, votre inscription doit être suivie du paiement, soit sur notre compte
Dexia	068-2327544-56
IBAN	BE20-0682-3275-4456	BIC (code SWIFT)	GKCCBEBB
soit en nous communiquant votre numéro de carte de crédit, par téléphone au 02 375 81 75