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Actualisation des conseils "fluor" et bilan fluoré.
DOCUMENT A DESTINATION
DES DENTISTES
Les recommandations de la FONDATION pour la Santé
DENTAIRE
Il y a plus
de trente ans, les dentistes ont pris l'habitude de conseiller
l'administration orale de fluorures sous la forme de comprimés ou de
gouttes. Les connaissances scientifiques évoluant, les mécanismes
d'action des fluorures ont été mieux compris. Ainsi, l'effet systémique
des fluorures, c'est-à-dire l'effet obtenu par ingestion des fluorures,
n'a plus l'importance qu'on lui accordait auparavant. Les fluorures
administrés " per os " n'ont finalement que peu d'impact sur le
processus carieux. Si la carie dentaire est en régression ces dernières
années, nombreux sont les auteurs qui en attribuent la cause à
l'utilisation généralisée des dentifrices à base de fluorures. Il est
aujourd’hui unanimement reconnu que le fluor a principalement un effet
local. Cet effet local est obtenu par incorporation directe des
fluorures dans l'émail dentaire après l'éruption de la dent.
Nos modes
de prescription en ce qui concerne le fluor ont dès lors évolué.
La présente
information s'adresse aux dentistes, mais s'inscrit dans un campagne
d'information vers tous les professionnels de santé concernés
(dentistes, médecins, pédiatres, gynécologues, pharmaciens) et a pour
but de leur donner une information claire et actualisée qu'ils pourront
alors communiquer à leurs patients.
Fluor et
fluorures
Le fluor est
un oligo-élément: il intervient notamment dans le métabolisme osseux et
dans la minéralisation des dents. Le fluor n'est pas présent à l'état
libre dans la nature. Etant donné sa très forte électro-négativité, on
le retrouve presque uniquement sous la forme de combinaison chimique,
c'est-à-dire lié à d'autres éléments chimiques. C'est la raison pour
laquelle, on doit préférer le terme de "fluorures" (p. ex. fluorures de
sodium, fluorures d'amines, etc.). Les fluorures sont très répandus dans
la nature: les sols (minerais), dans l'air, dans les eaux et dans
certains aliments (poissons, thé,…). Au niveau dentaire, les fluorures
vont remplacer les groupements hydroxyles (OH-) présents au sein du
cristal d'apatite, principal constituant de l'émail dentaire. Par ce
mécanisme, l'apatite devient plus stable et moins soluble.
La carie
dentaire
Les études
épidémiologiques européennes montrent que la prévalence de la carie
dentaire reste préoccupante, même chez les plus jeunes. Son processus
étio-pathogénique est pourtant bien connu : Les principales bactéries
responsables de la carie sont les Streptocoques et les Lactobacilles.
Chaque fois que nous consommons des hydrates de carbone, ces bactéries
cariogènes vont transformer les sucres en acides. La production de tous
ces acides entraînent une augmentation de l'acidité dans la bouche (le
pH diminue). Normalement, la salive va intervenir pour neutraliser cette
acidité (effet tampon de la salive) et va permettre un retour à une
situation normale environ 30 minutes après l'ingestion. Ce sont les
phosphates et les carbonates présents dans la salive qui vont favoriser
cette remontée du pH. On observe ainsi successivement des phases de
déminéralisation suivies de phases de reminéralisation. Le temps pendant
lequel les bactéries ont des hydrates de carbone à leur disposition sera
déterminant: si la fréquence d'ingestion de sucres est élevée (par
exemple si l'on consomme des friandises sucrées toutes les heures), le
milieu buccal reste acide de façon permanente (il n'y a plus de retour à
la normalité) et la dissolution de l'émail (décalcification ou
déminéralisation) devient inévitable. Dans ce cas, les phases de
déminéralisation sont plus importantes que les phases de
reminéralisation et la carie pourra se développer et progresser.
Quelle
prévention ?
Il est
illusoire de vouloir prévenir la carie dentaire par le seul fluor. La
prévention bucco-dentaire repose sur 4 piliers indissociables : fluor,
élimination de la plaque, conseils alimentaires et interventions
préventives et interceptives du dentiste. L'élimination régulière de la
plaque dentaire grâce à une hygiène bucco-dentaire consciencieuse est
bien évidemment essentielle. Une alimentation limitée à trois repas par
jour et sans consommation de petits "en-cas" cariogènes entre les repas
principaux constitue une excellente approche préventive, car on limite
de cette façon les phases de réduction de pH, c'est-à-dire les phases de
déminéralisation.
Quel sera le
rôle des fluorures ?
La présence
dans la salive de faibles concentrations en fluorures (provenant par
exemple de l'utilisation d'un dentifrice à base de fluorures) va
ralentir le processus de déminéralisation et favoriser la
reminéralisation de l'émail. Celui-ci sera plus résistant à une attaque
acide ultérieure éventuelle, grâce à l'incorporation des fluorures au
sein même du cristal d'apatite. Les fluorures agiront aussi en réduisant
la production d'acides au niveau de la plaque dentaire, par inhibition
de différentes enzymes intervenant dans la glycolyse et dans le
métabolisme cellulaire des bactéries de la plaque (énolase, ATPase…).
Les
fluorures: quand, comment et quelle quantité ?
-
Avant
la naissance :
les
suppléments fluorurés ne sont pas recommandés.
-
Avant
l'éruption de la première dent de lait:
pas de fluorures.
-
Dès
l'éruption de la première dent de lait et jusqu'à l'âge de 2 ans: Un moment fluoruré (le soir) en se brossant les
dents avec une très faible quantité de dentifrice pour enfants (maximum
500 ppm de fluorures). Il existe des brosses à dents " bébé "
particulièrement bien adaptées.
-
De 2 à
6 ans:
deux moments
fluorurés par jour (matin et soir) en brossant les dents avec un
dentifrice pour enfants (maximum 500 ppm de fluorures). Tant que
l'enfant n'est pas capable de rincer, utiliser une quantité réduite de
dentifrice. Dès que l'enfant est capable de rincer: appliquer une
quantité de dentifrice équivalente à la grosseur d'un petit pois.
-
A
partir de 6 ans:
idéalement
trois moments fluorurés par jour (matin, midi et soir), en brossant les
dents avec un dentifrice normal ( 1000 à 1500 ppm de fluorures)
Et en cas de
grossesse ?
Même s'il
est établi que les fluorures traversent la barrière placentaire, la
prescription de suppléments fluorurés chez la femme enceinte ne se
justifie plus étant donné l'importance limitée d'un effet systémique
éventuel par les fluorures. Les études ne montrent pas de différence
statistiquement significative entre les indices de carie chez des
enfants ayant "bénéficié" d'une fluoruration prénatale et les mêmes
indices chez des enfants sans fluoruration prénatale. On conseillera
surtout à la femme enceinte une bonne hygiène bucco-dentaire, c'est à
dire une élimination parfaite de la plaque dentaire. En effet, la
grossesse peut aggraver une gingivite préexistante.
Et les
enfants ?
Dès
l'éruption des premières dents de lait, il faudra prévoir un apport
fluoruré sous la forme d'un brossage à l'aide d'un dentifrice pour
enfants (500 ppm en fluorures). La faible concentration de ce dentifrice
vise à limiter les risques d'ingestion de quantités trop importantes de
fluorures, puisqu'à cet âge l'enfant ne sait pas rincer sa bouche. Chez
l'enfant, il ne faut jamais utiliser un dentifrice dont la concentration
en fluorures n'est pas connue. La quantité de pâte dentifrice à
conseiller chez l'enfant ne devra jamais être supérieure à la taille
d'un petit pois. Chez le tout jeune enfant, le brossage est réalisé par
les parents. Pour pouvoir facilement brosser les dents de son enfant, il
faut être bien installé. S'il est couché sur la table à langer, on peut
le placer en sens inverse, sa tête vers vous. Vous surplombez alors sa
bouche et vous y avez accès comme un dentiste à la bouche de ses
patients. On peut également prendre l'enfant sur les genoux en
stabilisant sa tête. Il faut brosser tant les faces masticatoires, que
les faces internes et externes des dents. A partir de trois ans environ,
l'enfant commence à brosser lui-même ses dents. Il est facile de
réaliser le brossage des dents lors du bain.Ce brossage effectué par
l'enfant sera suivi par un complément de brossage réalisé par l'adulte.
Au plus tôt l'enfant commence à brosser lui-même, au mieux c'est. Les
parents surveilleront malgré tout l'usage parcimonieux du dentifrice, le
temps accordé au brossage et son efficacité. Une étude a montré
l'importance éducative de l'exemple des parents qui se brossent les
dents en présence de leur enfant. Le nombre de brossage sera idéalement
porté à trois à partir de six ans, âge d'éruption des premières dents
définitives. Le brossage des dents n'est pas un acte facile à réaliser:
l'enfant devra être secondé par un des parents et ce jusqu'à
l’acquisition d’une efficacité suffisante..
Fluorose
En cas
d'ingestions répétées de doses trop importantes de fluorures, on peut
observer des pics plasmatiques élevés pouvant être responsables de
diverses colorations au niveau des dents en cours de calcification. Ce
phénomène - appelé fluorose- est lié à une prise incontrôlée de
fluorures (comprimés de fluorures, gouttes fluorurées, eau de boisson ou
de distribution fluorurée etc. …). Les premiers stades de la fluorose se
manifestent sous la forme de taches blanches sur l'émail. Ce n'est que
dans des stades plus avancés que peuvent se poser des problèmes de
déficit esthétique. Une des causes la plus probable de la fluorose est
la multiplicité de sources de fluor, pas toujours consciente : eau de
distribution, eau en bouteille, complexe vitaminé fluoruré, …. Les
sources se multipliant et s'additionnant, le risque de fluorose
augmente. C'est pourquoi les pédiatres et les dentistes doivent
absolument établir un bilan fluoruré avant de prescrire un supplément
fluoruré éventuel. Si la prévalence de ces opacités de l'émail tend à
augmenter, cela ne constitue toutefois pas encore un problème de santé
publique comme l'est la carie dentaire. La préférence donnée
actuellement à l'administration locale ou topique de petites doses de
fluorures limite d'autant le risque de fluorose.
Fluor " per
os "
Les
mécanismes d'action des fluorures étant mieux compris à l'heure
actuelle, on ne conseillera plus de suppléments fluorurés à ingérer sous
forme de gouttes ou de comprimés si ce n'est éventuellement aux enfants
à risque carieux élevé.
Même dans ces cas, les applications locales de fluorures restent
prioritaires, que ce soit à la maison –par brossage- ou au cabinet
dentaire.
TvN MD AW
révision 2.0 octobre 2004
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