Mise à jour 16/05/2012

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Plusieurs confrères ont contacté la Société de Médecine Dentaire à propos de la DKV. Ils s’étonnaient -avec raison- de démarches de courtiers d’assurance mais aussi de demandes de patients les invitant à compléter un certificat préalable à la prise d’assurance.

La DKV vient de lancer une nouvelle assurance « Plan Soins Dentaires » qui devrait remplacer son actuel produit d’assurance soins dentaires qui, semble-t-il, a montré ses limites.
Il est vrai que de nombreux praticiens nous avaient fait part avec l’ancien contrat DKV de conflits mettant à mal la confiance entre l’assurance, l’assuré et … le prestataire !

Il nous a semblé utile de vous faire part de notre analyse de ce nouveau produit d’assurance, non sans avoir pris contact avec la DKV pour entendre leurs points de vue et explications.
 

ANALYSE

Ce nouveau produit d’assurance présente les caractéristiques suivantes :

• Il y a des modalités de souscription à remplir, avec notamment un « questionnaire médical » à compléter par le dentiste. Il s’agit d’un questionnaire médical à compléter « online » en ce y compris un schéma dentaire ainsi que la fourniture d’une radiographie panoramique.
  Ces modalités posent questions (voir encadré).  
  En fonction des réponses à ce questionnaire, la DKV peut refuser d’assurer une personne ou elle peut exiger une surprime en fonction du risque. Des critères clairs n’existent pas encore, mais par exemple, un édenté se verra refuser le contrat.

• Le remboursement se fait selon un pourcentage de 80 ou 50 % des honoraires, mais avec l’introduction d’une série de plafonds restrictifs :

  • plafonds par année civile, progressifs sur 4 ans : de 1000 EUR la première année à max. 5000 EUR la quatrième année.

  • plafonds en ortho et paro, par année d’assurance mais aussi un plafond global  « à vie » (Lisez : sur la durée du contrat d’assurance) : maximum  5000 EUR globalement.

  • âges max. pour l’ortho (40 ans) mais aussi pour la paro (65 ans).
    Nous ne comprenons pas le fondement de cette dernière limite qui exclut nos Ainés.

• La DKV n’intervient  qu’avec son accord préalable sur base d’un document plan de traitement / devis présenté préalablement aux soins (voir second encadré), et ceci pour la prothèse, les implants, l’ortho et la paro.
  Une sorte de jurisprudence devra s’écrire, car toutes les règles et modalités pour refuser ou accepter ne sont pas encore connues et/ou rendues publiques. Qu’en sera-t-il pour un problème préexistant à la prise d’assurance ? L’intervention pour le remplacement d’une dent manquante à la souscription du contrat est déjà explicitement exclue. Les dents présentant une réaction apicale seraient exclues. Mais comment sera jugé si un traitement est « médicalement nécessaire » ?

• Les traitements esthétiques sont exclus. « Exemples de traitement esthétique : le blanchiment des dents ou la pose de facettes (énumération non limitative) ». Là aussi, des critères clairs n’existent pas encore, et par exemple l’intervention ou non pour une couronne antérieure nécessaire pour améliorer l’esthétique d’une dent nécrosée est laissée à l’appréciation du dentiste-conseil de la DKV. 

• Seuls les traitements effectués en ambulatoire peuvent être couverts (les soins lors d’une hospitalisation de jour sont exclus).

• La souscription est individuelle et non familiale (cela nous semble curieux comme approche, car cela est facteur favorisant l’ingénierie à l’assurance, alors que la répercussion sur l’ensemble des membres de la famille dilue le risque. Mais le but de la DKV est de rendre la souscription attractive).

• Comme Dentalia, le taux d’intervention est fonction de la régularité du patient dans son suivi dentaire : s’il est régulier, le taux d’intervention est de 80%. A défaut, il est de 50% : « Si la personne assurée ne s’est rendue à aucune consultation auprès d’un prestataire de soins dentaires pendant l’année d’assurance qui précède le cas d’assurance, les frais de traitement dentaire de la personne assurée seront remboursés à 50% par cas d’assurance ».

• Le stage s’élève à 12 mois pour les traitements parodontaux et à 36 mois pour les traitements orthodontiques. Les traitements orthodontiques et parodontaux dont l'exécution du plan de traitement a débuté pendant ou avant le stage, sont exclus - également à l’expiration du stage - de la garantie d'assurance.

• A noter une dernière exigence de cette assurance DKV : il faut être affilié à une mutuelle belge… Car l’intervention DKV se fait après l’intervention de la mutuelle.

 « Comment souscrire ?
Contactez votre intermédiaire d'assurances et remplissez avec lui le questionnaire administratif.
Demandez ensuite à votre dentiste de compléter le questionnaire médical. Les frais de cette consultation seront pris en charge par DKV ». 

Ce questionnaire médical pose de multiples questions : 

1. DKV se propose de payer vos honoraires pour ce travail, et par la même occasion en fixe le montant à 100 EUR (La DKV nous a dit qu’elle indexerait ce montant).
   Ces honoraires sont forfaitaires et couvrent l’éventuelle RX pano à fournir.
   Se pose donc la question du débiteur de vos honoraires, à savoir l’assurance et non plus le patient. C’est une « première » pour notre secteur en ce qui concerne les assurances privées.
   Par ailleurs, un praticien a une liberté de fixer ses honoraires. Ici, une compagnie d’assurances privée vous impose le montant de vos honoraires. Or ces honoraires peuvent s’avérer insuffisants puisqu’il s’agit d’un forfait pouvant comprendre (ou non) une RX pano, un examen buccal complet avec non seulement l’inventaire des pathologies à traiter mais également recenser le nombre de dents obturées, le nombre de traitements canalaires, etc. ainsi qu’un DPSI. Sans compter la charge administrative et la responsabilité civile que constitue un tel questionnaire.
   Une fixation libre des honoraires, modulé à la charge de travail, semble plus  adéquat.
    
2. Une radiographie panoramique est exigée, exception faite pour les moins de 18 ans. De même, il est accepté de fournir une RX pano datant d’un an ou deux pour autant que le dentiste déclare qu’il n’y a pas eu de changement notable depuis. Elle a probablement la fonction de corroborer le schéma dentaire afin que le dentiste-conseil puisse évaluer le risque à la prise d’assurance. Soit.
   Toutefois, il faut tenir compte de 2 aspects important de la législation :
    
   1. On ne peut porter en compte à l’INAMI des prestations effectuées à la demande d’organisme tiers.
   2. On ne peut faire une radiographie à un patient si sa finalité n’est pas justifiée médicalement.

Nous vous détaillons la législation à ce propos ci-après : 

Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative  l'assurance obligatoire soins de sante et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 

CHAPITRE II. - DES PRESTATIONS DE SANTE 

Section I. - Des prestations de santé exigées ou couvertes par des tiers

      Art. 2.       01/09/2003 Ne peuvent en aucun cas être remboursés par l'assurance soins de santé, les frais afférents aux prestations qui sont exigées par les employeurs, par les organismes privés ou par les pouvoirs publics. Sont notamment visées les prestations effectuées en vue de la délivrance d'attestations d'aptitude ou de certificats exigés par les clubs sportifs, fédérations ou autres organismes privés ou publics.     

Selon le RGPRI (Arrêté Royal du 20 juillet 2001) portant règlement général de la protection de la population, des travailleurs et de l'environnement contre le danger des rayonnements ionisants

http://www.jurion.fanc.fgov.be/jurdb-consult/consultatieLink?wettekstId=7460&appLang=fr&wettekstLang=fr

article 51.1. Justification des expositions à des fins médicales :

51.1.1. Les expositions à des fins médicales doivent, si l’on compare les avantages diagnostiques ou thérapeutiques potentiels globaux qu’elles procurent, y compris les avantages médicaux directs pour la personne concernée et les avantages pour la société, présenter un avantage net suffisant par rapport au détriment individuel qu’une exposition pourrait provoquer, en tenant compte de l’efficacité ainsi que des avantages et des risques d’autres techniques disponibles ayant le même objectif mais n’impliquant aucune exposition ou une exposition moindre à des rayonnements ionisants.

En particulier:

…e) une attention particulière est accordée à la justification des expositions à des fins médicales qui ne présentent pas un avantage médical direct pour la personne qui les subit et plus particulièrement des expositions requises dans le cadre de procédures médico-légales.
 
article 51.1.3. Toute exposition qui ne peut pas être justifiée est interdite.

Très clairement :

• Il est interdit de rédiger une attestation de soins donnés pour porter en compte de l’INAMI une RX pano ou une consultation dans le cadre de la souscription d’un contrat d’assurance privée.

• Il est interdit de prendre une RX pano dans le seul but de donner un moyen à une assurance d’évaluer un risque assurantiel.

Nous avons exposé ce problème à la DKV, qui reste ferme sur cette exigence, et compte -en s’adressant au dentiste traitant du patient- profiter d’une RX pano existante. DKV assure avoir pris les avis juridiques nécessaires.
Mais ceci ne dédouane en rien les praticiens des obligations et interdictions auxquelles ils sont soumis.  

3. Le questionnaire médical est rempli online. Bien entendu la DKV a prévu que cela se fasse sur un serveur sécurisé. Il s’agit encore d’une « première » qui méritera  analyse.
4. Enfin, ne serait-il pas plus sage de faire compléter cet examen préalable par un praticien qui ne soit PAS le praticien traitant ? Le rôle d’un praticien est de traiter ses patients. Pas de remplir des missions diligentées par la compagnie d’assurance du patient.  C’est une confusion des rôles qui pourrait être préjudiciable en cas de contestation à propos de l’examen préalable.
   Il n'est pas rare qu’une telle demande de compléter un "questionnaire médical" soit faite à un médecin dans le but de souscrire une assurance vie ou une assurance solde restant dû. Mais comparaison n'est pas toujours raison, puisque dans le cas du « Plan soins dentaires », il s'agit d'établir le diagnostic de l'état de santé du patient préalable à des soins, avec la dimension complémentaire que - dans beaucoup de cas - c'est le même praticien qui à la fois établira l'état préalable, introduira des plans de traitement et … effectuera les soins.  

La notion de plan de traitement et estimation d’honoraires soumis pour acceptation préalable est évidemment souhaitable, et permettra d’éviter bien des contestations  qui naissaient (trop) fréquemment dans le cadre de l’ancien contrat.
Que de patients déçus de constater la non-intervention de l’assurance, une fois les soins effectués. Le fameux « ah, si j’avai su … » ! 

Toutefois des contestations pourraient encore naître au moment de l’examen et de l’acceptation du contrat.
Nous devons regretter qu’un dentiste-conseil s’est permis de dire (ou d’écrire) à des assurés que les honoraires de son dentiste étaient trop élevés. Ou de dire à un patient que son dentiste n’a pas la compétence légale pour effectuer un traitement de sinus-lift. Ou d’estimer que le bris d’une couronne préalablement remboursée est lié à une malfaçon et de demander au praticien de faire intervenir son assurance RC professionnelle pour payer la nouvelle couronne. Ou encore que telle technique est « non éprouvée ». 

Voilà des choses qu’il sied de ne plus entendre. 

Le nouveau produit d’assurance de la DKV est le bienvenu pour remplacer l’ancien qui présentait des faiblesses. Sa mise en place suscite encore nombre de questions.
La mise en place d’une sorte de Conseil Technique où la Profession serait représentée permettrait de trancher des questions de manière équilibrée, sans qu’un dentiste-conseil isolé n’ait un droit de décision absolu.       
On touche là à une des faiblesses du système d’assurance privée par rapport à notre Sécurité sociale, issue d’une longue tradition de concertation sociale. 

Si ce nouveau produit permet de contribuer à une meilleure santé de nos patients et aux praticiens à mieux soigner nos patients, nous en serions tous très heureux.
Pour nous, la priorité restera toujours … la prévention… du risque. 

Michel DEVRIESE
19 septembre 2011
 

Message envoyé par un courtier à plusieurs confères :  

« Cher Monsieur,

Dans la pratique de votre activité, il vous arrive certainement de vous retrouver face à des patients assurés en soins dentaires auprès de la compagnie DKV.
Le savez-vous, ce plan vient d'être totalement remanié, ceci en étroite collaboration avec plusieurs sociétés de médecine dentaires (Société de Médecine Dentaire, Chambre Syndicale Dentaire et le VVP au Nord du pays).
Cette couverture octroie les meilleurs garanties pour la dentisterie, l'orthodontie et la parodontologie sur le marché et installe le dentiste dans un rôle majeur lors de la souscription, puisque lors de celle-ci, tout futur assuré est tenu de se prêter à un examen bucco-dentaire chez son praticien avec radio panoramique.
Le coût de la visite est totalement pris en charge par DKV et le résultat de cet examen envoyé instantanément par internet à la compagnie.
En tant qu'intermédiaire en assurance, je vous propose de venir vous expliquer les couvertures exactes de ce nouveau plan et vous aider à vous connecter on-line avec DKV.
A cet effet, je vous contacterai dans les prochains jours pour vous proposer un rendez-vous. Ceci ne vous prendra que 20 à 30 minutes de temps mais vous permettra de mieux connaître l'étendue de la couverture dentaire dont peuvent bénéficier vos patients ». 

Nous démentons catégoriquement que cette assurance a été remaniée « en étroite collaboration » avec la Société de Médecine Dentaire asbl. Ne vous laissez pas abuser par des démarches marketing.
De plus, n’autorisez pas une tierce personne à manipuler votre ordinateur en votre nom.