• la règle 6 est abrogée.
• la règle 14 a  été remplacée.

QUESTION 14
Comment peut-on attester les forfaits pour traitement régulier par le numéro de nomenclature 305316-305620 ?
REPONSE
Il existe deux manières d'attester :
1. ou bien immédiatement après que 6 prestations 305616-305620* ont été effectuées. Dans ce cas, les 6 forfaits pour traitement régulier peuvent être attestés au plus tôt pendant le 3e mois du semestre en cours et au plus tard pendant le 18e mois du traitement en cours.
Ex. 1 : pour un traitement qui commence le 25 janvier 2010 par le 305631-305642, il peut être attesté 6 x 305616-305620 avant la fin du premier semestre du traitement et ce, au plus tôt en mars 2010 si au début de ce traitement, deux forfaits par mois étaient nécessaires. Dans ce cas, aucun forfait ne peut plus être attesté jusqu'à la fin du semestre, dans cet exemple pendant les mois d'avril, de mai et de juin 2010, et ce parce que seuls 6 x 305616-305620 par semestre peuvent être attestés.
Ex. 2 : pour un traitement qui commence le 25 janvier 2010 par le 305631-305642, les prestations 305616-305620 doivent être attestées au plus tard le 30 juin 2011, quel que soit le nombre de forfaits pour traitement régulier réalisés (arrêté royal 22 octobre 2009).
2. ou bien au cours du sixième mois civil d'un semestre pendant lequel un traitement régulier a été effectué. L'attestation de soins donnés peut alors comprendre 1 à 6 forfaits pour traitement régulier.

Ceci rentre en vigueur au 1er décembre 2009.
Cette date peut vous paraître étrange, elle qui entraine une entrée en vigueur rétroactive. L’explication en est que la règle interprétative explicite la nomenclature, mais ne la modifie pas.

(*) Il s’agit bien du code 305616. Suite à une coquille, le Moniteur a publié “305316”, ce qui est inexact et sera corrigé.  

IMPLANTS

• publication de 3 nouvelles règles interprétatives : n°s 2, 3 et 4.

QUESTION 2
Un assuré qui n'a pas bénéficié d'une intervention de l'assurance pour sa prothèse, peut-il bénéficier d'une intervention pour des implants et/ou le placement de deux piliers ainsi que leur ancrage sur ces deux implants ?
REPONSE
Si aucune intervention n'a été accordée par l'assurance maladie obligatoire ou l'assurance petits risques des indépendants pour une prestation de la rubrique "prothèses dentaires amovibles, consultations comprises" pour ou sur cette prothèse inférieure complète amovible, aucune intervention de l'assurance n'est possible pour les implants, ni pour le placement des piliers sur les deux implants et leur ancrage.

QUESTION 3
Si un assuré possède plusieurs prothèses dentaires remboursées, quelle est la prothèse visée par "la prothèse dentaire complète amovible existante" ?
REPONSE
"La prothèse dentaire complète amovible existante" est la prothèse inférieure complète amovible qui a été remboursée en dernier lieu.

QUESTION 4
Existe-t-il une intervention pour l'ancrage d'une nouvelle prothèse chez un assuré déjà porteur d'implants non indemnisés ?
REPONSE
Oui, mais au plus tôt 1 an après le placement de la nouvelle prothèse qui présente en outre un grave dysfonctionnement et qui satisfait aux conditions mentionnées à l'article 6, § 5bis, les piliers étant également remplacés.

Ceci rentre en vigueur au 1er mai 2009, soit la date d’entrée en vigueur de la nomenclature “implants”.


DECODAGE

Nous comprendrions tout à fait que vous resteriez interrogatifs vis à vis de ces règles interprétatives de la nomenclature implants.
Depuis l’entrée en vigueur de cette nomenclature, les mutuelles et le Conseil Technique Dentaire sont confrontés à un nombre incroyable de questions et de litiges.
Il est vrai que cette nomenclature est compliquée et restrictive. Mais son GROS défaut est qu’elle ne colle pas à la réalité clinique de nos patients.
Des consœurs et des confrères font des contorsions incroyables pour faire coller la pathologie de leur patient à la nomenclature, “encouragés” parfois par un guichetier de mutuelle soucieux de faire bénéficier l’affilié du remboursement.

Nous devons vous informer que plusieurs dentistes ont rencontré de bien mauvaises surprises à l’attestation d’implants. Des patients ont été remboursés, et des contrôles à postériori par la mutuelle ont permis de constater que toutes les règles n’avaient pas été respectées. Comme le prévoit la loi, la mutuelle se tourne alors vers le dentiste (c’est celui-ci qui n’aurait pas respecté les règles) pour récupérer le remboursement qu’a perçu le patient. Au dentiste alors à récupérer le remboursement auprès de son patient ! Imaginez la situation !


A la lecture des ces règles, on se demande si le Conseil Technique n’est pas tombé sur la tête. Non. Il est simplement confronté aux contorsions des dentistes.
Ainsi, un dentiste a affirmé qu’il avait placé les ancrages dans une ancienne prothèse et non dans celle qu’il avait attestée le mois dernier. Celle-ci devant attendre un an pour recevoir des ancrages. Voilà la genèse de la règle 3.
Ou un autre confrère attestant une nouvelle prothèse un mois à peine après l’attestation des ancrages. Pas crédible, estime le Conseil Technique, qui rédige alors la règle 4 (il est plus que probable que les ancrages avaient bien été placés dans cette nouvelle prothèse dont l’attestation avait été différée !).  

Cette règle 4 stipule bien que si on atteste des nouveaux ancrages, les piliers doivent être remplacés.  
Cela nous a paru une règle favorisant la “surconsommation”. Le praticien a le choix : soit il remplace seulement la partie femelle de l’ancrage et ne peut alors rien attester, et son patient n’obtient pas de remboursement, soit – guidé par cette nouvelle règle interprétative- il remplace toutes les pièces y compris les piliers (remplacement probablement non cliniquement nécessaire....) pour que le patient puisse être remboursé.

 
Les mandataires de la Société de Médecine Dentaire asbl expliquent depuis des mois qu’il faut envisager une modification de la nomenclature “implants” plutôt que d’y coller des rustines.

Nous proposons :

1. que l’on désolidarise le remboursement de la prothèse, des implants, de l’ancrage. D’aucuns agitent le spectre d’un impact budgétaire majeur. Nous n’y croyons pas. En effet, les cas d’implants se résument à une centaine par mois. Permettre le remboursement de 1200 prothèses inférieures ne grèverait pas le budget, au regard des quelque 38.000 prothèses complètes inférieures remboursées annuellement (et qui ne sont de toute manière remboursables qu’une fois tous les 7 ans).  Quand bien même le nombre de personnes éligibles à ce remboursement augmenterait, c’est que l’indication d’ancrage d’une prothèse sur implant a été posé et qu’un besoin médical existe.

2. que l’on réintroduise un formulaire de demande d’intervention pour les implants et ancrages, donnant ainsi une sécurité au patient et au praticien qu’on ne remettra pas en cause le remboursement à postériori.

3. que l’on permette de soumettre des cas individuels à un groupe de travail du Conseil Technique pour les cas qui ne “collent” pas à la nomenclature, mais qui peuvent -après examen de leur dossier- y être apparentée. A titre d’exemple, pourquoi exiger d’extraire cette malheureuse prémolaire bancale, mais qui assure la rétention d’une prothèse partielle pendant la phase d’ostéointégration ? Pourquoi laisser souffrir un patient de plus de 70 ans pendant une longue année, pendant 3 fois 365 repas, pour satisfaire à une règle de nomenclature ? On permettrait ainsi de prendre en considération un patient dont la mâchoire présente une racine résiduelle, ce qui fait dire jusqu’ici à certains qu’il ne s’agit pas d’une “mandibule édentée depuis au moins 12 mois” !

4. que l’on introduise la notion de “maximum” des montants d’intervention. Ceci permettrait de prendre en charge le remplacement d’un seul implant, ou des seules pièces femelles de l’ancrage. Ceci aiderait des patients tout en générant des économies.            

Les mandataires de la Société de Médecine Dentaire asbl sont les seuls à s’être opposés à ces règles interprétatives et à voter contre.
Nous ne comprenons pas l’attitude des autres associations.
Les mutuelles désiraient des clarifications, car leur devoir est d’appliquer les remboursements dans le respect strict de la nomenclature.
Nos regrettons que ces décisions rencontrent des préoccupations administratives au lieu de chercher à rencontrer les besoins médicaux de patients âgés fragilisés par une santé dentaire particulièrement compromise.  


Quoiqu’il en soit, nous avons demandé (et obtenu) pour le nouvel Accord qu’une évaluation de la nomenclature “implants” ait lieu en 2011 et que d’éventuelles adaptations de réglementation (et de limite d’âge) aient lieu en 2012.
D’ici là, nous vous invitons à la prudence et à la lecture attentive de la rubrique “implant” de notre GUIDE NOMENCLATURE et du présent article.    
   

Michel DEVRIESE
18 décembre 2010

 

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