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ANTIBIOTIQUES : à n’utiliser qu’en cas de nécessité
24/05/2013


En réponse à des observations interpellantes concernant la croissance de la résistance bactérienne et une consommation trop importante d’antibiotiques en Belgique, fut créé en 1999 la Commission belge de Coordination de la Politique antibiotique, en abrégé BAPCOC.

http://www.health.belgium.be/internet2Prd/fragments/ie2_ab_styles/img/logo_bapcoc.gif 

La BAPCOC a pris différentes initiatives. Dix ans plus tard, ces initiatives peuvent être qualifiées, sans aucune exagération, de bénéfiques : le nombre de prescriptions d’antibiotiques a diminué d’un tiers (de 3,6 conditionnements par 1000 habitants par jour en 1999-2000, nous sommes passés à 2,4 en 2009-2010), la proportion d’amoxicilline dans l’ensemble d’amoxicilline et amoxicilline clavulanate s’est élevée de 38,7% en 2002 à 44,9% en 2010 et le nombre de souches de Streptococcus pneumoniae avec une résistance intermédiaire ou complète à la pénicilline a chuté de 15,1% en 2002 à 11,7% en 2011. 

En 2006 paraissait la première édition du « Guide belge des traitements anti-infectieux en pratique ambulatoire ». Vient de sortir la 3ème édition millésimée 2012.  Vous trouverez retranscrits ci-dessous les chapitres qui concernent la prescription d’antibiotiques en général et en Art dentaire en particulier : 

L’USAGE ADEQUAT DES ANTIBIOTIQUES

1. Nécessité et dangers d’un traitement antibiotique

L’organisme humain possède des mécanismes de défense naturels contre les infections. Dans la majorité des infections présentes en pratique ambulatoire, la guérison est spontanée et non ou très peu influencée par l’utilisation d’un antibiotique.

Celui-ci ne s’avère nécessaire que pour lutter contre des infections causées par certaines bactéries fort agressives où lorsque les moyens de défense immunitaire sont déficients (immunosuppression) ou quand l’infection devient très sévère (par exemple septicémie). Le rapport entre bénéfice potentiel du traitement antibiotique et risque d’effets indésirables (y compris émergence de résistance) sera

évalué pour chaque individu. La prescription d’un antibiotique sera prise également en considération lors de la présence d’une co-morbidité (diabète de type 2 par exemple) ou en fonction d’un risque particulier lié à l’âge (nourrisson, personne fort âgée) en sachant que la littérature n’apporte pas de preuve solide de l’intérêt d’une prescription moins restrictive dans ces populations spécifiques.

Un traitement antibiotique comporte le risque de favoriser l’émergence de souches microbiennes résistantes, qu’elles soient commensales ou pathogènes. Cette résistance peut se transmettre entre germes ou d’individu à individu (par transmission du germe résistant). Le portage de germes résistants est plus important chez les personnes récemment hospitalisées, ayant reçu récemment des antibiotiques, ou dans les crèches (1,2,3). Le portage de pneumocoques résistants est également plus important dans des régions où l’on prescrit plus d’antibiotiques (4).

Une utilisation rationnelle des antibiotiques est donc indispensable pour freiner l’extension de cette résistance. Le traitement de bactéries (multi)résistantes peut devenir très difficile, contraignant à recourir à un traitement antibiotique à administration parentérale et/ou avec davantage d’effets indésirables et/ou avec un coût plus élevé.


2. Utilisation correcte des antibiotiques

Les antibiotiques sont indispensables dans toute infection sévère telle que méningite, septicémie, pyélonéphrite et ostéomyélite. Ils peuvent également être indiqués dans d’autres infections moins sévères.

Une utilisation correcte est indispensable afin de limiter le risque d’émergence de germes résistants. Il est particulièrement recommandé de :

  • administrer des doses correctes (pas trop faibles) ;

  • administrer un antibiotique pendant la période validée (la plus courte possible;

  • respecter l’intervalle de dose ;

  • éviter si possible la succession de cures d’antibiotiques chez un même individu (avec des molécules différentes particulièrement) ;

  • éviter de multiplier les traitements antibiotiques (avec des molécules différentes particulièrement) au sein d’une même communauté ou d’une population importante.

Dans le corps humain, la relation antibiotique-agent infectieux est en effet une interaction impliquant les paramètres pharmacodynamiques suivants : la concentration minimale inhibitrice (CMI), la concentration maximale de l’antibiotique (Cmax), le temps pendant lequel la concentration de l’antibiotique se situe au delà de la CMI (time above MIC) et l’aire sous la courbe qui représente l’exposition totale de la bactérie à l’antibiotique (area under the curve ou AUC).

Ces différents paramètres ont une importance différente selon les classes d’antibiotiques.

Les bêta-lactames ont une activité dépendante de leur temps de présence face aux bactéries – plus longtemps la bactérie est exposée à une concentration antibiotique supérieure au CMI, plus grande est l’efficacité (time-dependent killing). Le paramètre pertinent est le ‘time above MIC’. Pour ces antibiotiques une concentration suffisante devra être maintenue le plus longtemps possible, donc administration de plusieurs doses quotidiennes (par exemple : amoxicilline en 3 à 4 prises).

3. Choix de l’antibiotique

Quand un antibiotique est indiqué, son choix repose sur un raisonnement probabiliste en fonction du site de l’infection, des germes en cause possibles et de l’anamnèse médicamenteuse. Ce guide reprend les choix possibles suivant les preuves dans la littérature. En cas d’efficacité démontrée semblable, il propose une stratégie de choix reposant sur les critères suivants :

  1. spectre d’activité (le plus étroit possible) ;

  2. effets indésirables ;

  3. résistance locale connue ;

  4. observance de traitement probable ;

  5. coût.

Dans ce cadre, la préférence est de temps en temps accordée à une molécule plutôt qu’à une classe thérapeutique. Le choix est également fait de réserver, autant que possible, certaines molécules pour les traitements de deuxième ligne.

4. Allergie à la pénicilline

Une allergie à la pénicilline peut se manifester sous différentes formes cliniques. Des réactions immédiates, IgE médiées (type I), peuvent survenir sous forme de réaction anaphylactique chez 0,0001 à 0,015% des sujets exposés à la pénicilline, plus fréquemment chez des adultes âgés de 20 à 49 ans. Cette réaction anaphylactique se présentera sous différentes formes associées ou non : érythème, prurit, angioedème, urticaire, bronchospasme, oedème laryngé, hyperpéristaltisme, hypotension, arythmies cardiaques (5).
Les réactions tardives, non IgE médiées (type II, III ou IV), sont une maladie de type sérique, une anémie hémolytique, une thrombopénie ou des réactions idiopathiques (rash maculopapulaire ou morbiliforme).
Pour les allergies de type I, une allergie croisée entre pénicilline et autres bêta-lactames est possible et l’administration de toute bêta-lactame (sauf l’aztréonam) peut comporter un risque. Quand le premier choix pour un antibiotique est une pénicilline, nous reprenons dans la fiche correspondante l’alternative en cas d’allergie documentée de type I. Une allergie croisée entre céphalosporines et pénicilline de l’ordre de 5 à 10% est rapportée et les céphalosporines (certainement de première et de deuxième génération) ne seront donc pas recommandées en cas d’allergie de type I.

5. La prescription différée d’antibiotique

La prescription d’un antibiotique peut être différée dans le temps, c’est-à-dire que le prescripteur peut remettre à son patient une ordonnance en lui indiquant dans quelles circonstances précises mais non immédiates ce patient peut utiliser cette ordonnance (éventuellement en indiquant une date dans la case ‘délivrable à partir de la date précitée ou à partir du’ sur l’ordonnance).

Plusieurs études ont montré l’intérêt d’une telle procédure dans des pathologies infectieuses très fréquentes. La prescription différée d’un antibiotique, assortie de recommandations très claires sur le moment et les conditions de recours, est un outil très utile

permettant de gérer l’angoisse des patients (et du praticien) pour réduire le nombre d’antibiotiques réellement consommés mais surtout dans un but éducatif : pour le patient le fait de ne pas recourir immédiatement à un antibiotique et de constater qu’une guérison (spontanée) se présente malgré cette absence de traitement est un gage d’une moindre demande ultérieure d’un antibiotique et donc d’une moindre pression sur l’émergence de bactéries résistantes.

REFERENCES

Wang EE, Kellner JD, Arnold S. Antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae. Implications for medical practice. Can Fam Physician 1998;44:1881-8

Malhotra-Kumar S, Lammens C, Coenen S, Van Herck K, Goossens H. Effect of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2007;369(9560):482-90

Costelloe C, Metcalfe C, Lovering A, Mant D, Hay AD. Effect of antibiotic prescribing in primary care on antimicrobial resistance in individual patients: systematic review and metaanalysis. BMJ 2010;340(7756)

Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M and the ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365(9459):579-87

Salkind AR, Cuddy PG, Foxworth JW. The rational clinical examination. Is this patient allergic to penicillin? An evidence-based analysis of the likelihood of penicillin allergy. JAMA 2001;285(19):2498-505


Abcès dentaire

Indications et remarques

Les soins dentaires sont le traitement de première intention.
La prescription d’un antibiotique n’est nécessaire qu’en cas d’abcès dento-osseux (GRADE 2C).


Choix de l’antibiotique

En première intention : (GRADE 2C)

- amoxicilline ( Amoxicilline, Amoxypen, Bactimed, Clamoxyl, Flemoxin, Amoxiclav, Clavucid, Amoclane) 1-2 g par jour en 3 ou 4 prises pendant 3-5j
En cas d’allergie à la pénicilline IgE médiée :
(GRADE 2C)
-
clarithromycine (Biclar, Clarithromycine, Heliclar, Maclar, Monoclarium)
500-1 000 mg par jour en 2 prises pendant 5-7j
- azithromycine (Azithromycine, Zitromax)
500 mg par jour en 1 prise pendant 3j
- roxithromycine (Roxithromycine, Rulid)
300 mg par jour en 2 prises pendant 7j
- métronidazole (Flagyl, Metronidazole)
1,5 g par jour en 3 prises pendant 7j

Alternative en cas d’extension locale importante : (GRADE 2C)

- clindamycine (Clindamycine, Dalacin)
1,8 g par jour en 3 prises pendant 3-5j


REFERENCES

1. Faut-il prescrire un antibiotique en cas d’abcès dentaire? Folia Pharmacotherapeutica, janvier 2002 (www.cbip.be/Folia/index.cfm?FoliaWelk=A2002)

2. Abcès d’origine dentaire (peu de place pour l’antibiothérapie). Rev Prescrire 2001;219(21):521-30

3. AFSSAPS. Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie. (www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Antibiotiques/Odonto-Stomatologie/(offset)/5)

4. Dental abscess in Clinical knowledge summaries. (http://www.cks.nhs.uk/dental_abscess/evidence/references#-312244)


Prévention de l’endocardite bactérienne

Indications et remarques

La majorité des publications concernant la prévention de l’endocardite bactérienne ont évalué le risque de sa survenue lors d’interventions dentaires et sa prophylaxie antibiotique chez des sujets à risque dans ce domaine.Il n’y a pas d’étude prospective, randomisée, contrôlée versus placebo qui ait évalué l’efficacité d’une prophylaxie antibiotique de l’endocardite bactérienne lors d’une intervention dentaire.


Les guides de pratique internationaux rigoureusement basés sur l’EBM, par exemple les guidelines de NICE (UK), ne proposent plus de prophylaxie antibiotique systématique chez les patients à risque lors de soins dentaires. Selon ce guide de pratique, les indications doivent donc être limitées et les avantages et inconvénients d’une prophylaxie discutés avec les patients.


En l’absence de recommandations de bonne pratique belges récemment publiés, ce chapitre du guide vous présente les principaux éléments de guidelines publiés en 2007 par l’American Heart Association, avec, si nécessaire, l’avis complémentaire consensuel des experts réunis par la BAPCOC. Il ne reprend que les éléments qui concernent la pratique ambulatoire et non les indications chirurgicales avec intervention réalisée en hospitalisation (voir recommandations appropriées).

Pour la prévention de l’endocardite bactérienne, il faut préciser le risque lié au patient et le risque lié à l’intervention.

Risque lié à une lésion cardiaque existante

Une prophylaxie n’est actuellement recommandée que chez des patients à haut risque d’évolution défavorable de l’endocardite bactérienne.

Les situations cardiaques considérées comme associées à un risque accru d’évolution défavorable en cas d’endocardite et pour lesquelles une prophylaxie antibiotique est recommandée en cas de certaines interventions (consensus sans preuves établies d’efficacité) sont :

  • présence d’une valve cardiaque prothétique ou de matériel prothétique utilisé pour la chirurgie valvulaire (bioprothèses, homogreffes) ;

  • antécédent d’endocardite bactérienne ;

  • malformations cardiaques congénitales cyanogènes non corrigées, y compris shunts palliatifs et pontages ;

  • cardiopathie congénitale opérée avec mise en place de matériel prothétique ou d’un dispositif placé chirurgicalement ou par voie endovasculaire, durant les 6 mois post intervention ;

  • cardiopathie congénitale opérée avec déficits résiduels locaux ou adjacents au site d’intervention ou présence d’un patch prothétique ou d’un dispositif prothétique (inhibant l’endothélialisation) ;

  • transplantation cardiaque avec survenue d’une valvulopathie cardiaque.

Risque lié à l’intervention diagnostique ou chirurgicale

Les interventions dentaires pour lesquelles une prophylaxie antibiotique est recommandée chez les personnes à haut risque :

Les interventions dentaires qui comportent une manipulation du tissu gingival, de la région périapicale de la dent ou une incision de la muqueuse de la bouche.

Choix de l’antibiotique

Interventions dentaires :

Tous les antibiotiques cités ci-dessous sont à administrer 30 à 60 minutes avant l’intervention.

En première intention : (GRADE 2C)

- amoxicilline per os
Enfant : 50 mg/kg (max. 2 g) une prise
Adulte : 2 g une prise


Alternative : (GRADE 2C)

- ampicilline IM ou IV
Enfant : 50 mg/kg une administration
Adulte : 2 g une administration

En cas d’allergie à la pénicilline non IgE médiée : (GRADE 2C)

- céfalexine
Enfant : 50 mg/kg une prise
Adulte : 2 g une prise
- céfadroxil
Enfant : 30 mg/kg une prise
Adulte : 2 g une prise
- céfatrizine
Enfant : 40 mg/kg une prise
Adulte : 2 g une prise

En cas d’allergie à la pénicilline IgE médiée : (GRADE 2C)

- clindamycine per os (ou IV ou IM)
Enfant : 20 mg/kg (max. 600 mg) une prise
Adulte : 600 mg une prise
- clarithromycine ou azithromycine per os
Enfant : 15 mg/kg une prise
Adulte : 500 mg une prise

REFERENCES

  1. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, Bolger A, Cabell CH, Takahashi M, Baltimore RS, Newburger JW, Strom BL, Tani LY, Gerber M, Bonow RO, Pallasch T, Shulman ST, Rowley AH, Burns JC, Ferrieri P, Gardner T, Goff D, Durack DT. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association. Circulation 2007;116(15):1736-54

  2. De Munter P, Peetermans W, namens de werkgroep infectieuze endocarditis profylaxe bij de antibioticatherapiebeleidsgroep UZ Leuven. Wijzigingen in de richtlijnen voor endocarditisprofylaxe. Tijdschr Geneeskd 2008;64:219-24

  3. Oliver R, Roberts GJ, Hooper L, Worthington HV. Antibiotics for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4 (onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003813.pub3/abstract)

  4. NICE. Prophylaxis against infective endocarditis: Antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. (www.nice.org.uk/nicemedia/live/11938/40039/40039.pdf)


D’avance, nous vous remercions de collaborer aux objectifs du BAPCOC: contribuer à protéger la Santé publique en jugulant l’augmentation de la résistance microbienne grâce à une amélioration de l’usage des antibiotiques.

Nous lirons volontiers vos commentaires et avis par rapport à ces recommandations de bonnes pratiques: info@dentiste.be .

MD - Mai 2013

 



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