Les implants unitaires remboursés dans les cas d’agénésie ? Les gouttières remboursées ? Les curetages de foyer d’ostéite remboursés sans radiographie ?  Les appareillages d’orthodontie de type distracteur remboursés en sus des « forfaits appareils » ? Facettes et onlays remboursés ?

Etonnant, mais vous ne rêvez pas : cela existe dans la nomenclature !  

Les mandataires SMD qui siègent pour vous représenter au Conseil Technique Dentaire de l’INAMI ont recensé ces derniers mois diverses zones d’ombre de la nomenclature : certains actes non décrits explicitement peuvent étonnement faire l’objet –sous conditions - d’une attestation de soins.

Il est vrai qu’il s’agit d’actes posés dans des situations très particulières, dont le cadre règlementaire n’est pas toujours franchement clair. Ce qui explique qu’on ne pense pas spontanément à attester ces soins. 

Toutefois, nous défendons à la SMD un principe : la nomenclature est la même pour toute le monde, et tout praticien doit être égal à pouvoir faire bénéficier chaque patient des mêmes avantages offerts par leur Sécurité sociale.

Nous souhaitons rétablir une information égalitaire sur ces actes par cet article.   

Orhodontie – distracteur  

Il est apparu qu’un nombre de confrères orthodontistes (majoritairement dans une région du pays) se sont mis à introduire des demandes de remboursement lorsqu’ils placent par exemple un appareillage de type « Hyrax ». Il s’agit des distracteurs utilisés pour réaliser une expansion maxillaire rapide, dans le cas de prise en charge de déficits transversaux maxillaires notamment lors de la correction des occlusions croisées sévères.

Cette prise en charge se fait dans le cadre des appareillages 317295. Il est vrai que l’intitulé du code 317295 (voir page 168 du GUIDE NOMENCLATURE 2010) semble assez large.  

On en entendait peu parler au Conseil Technique car ces dossiers sont traités en groupe de travail restreint.

Toutefois, les prix demandés allant croissant (de 250 à 600 EUR) et le nombre de cas allant en augmentant, le débat fut amené en séance plénière. 

Que faut-il en conclure ?  Vous pouvez peut-être faire bénéficier vos patients d’un remboursement si vous placez ce type d’appareillage. Remplissez une demande « annexe 59 », et … vous verrez bien. Surtout ne promettez rien à votre patient.  

Etayez au mieux les coûts en produisant factures, devis, etc.

On peut s’attendre à un remboursement de maximum 250 EUR (voire jusqu’à 400 EUR dans certains cas).  

Les actes cachés de l’annexe 59  

Puisqu’on parle de cette « annexe 59 », voyons voir ce qu’elle contient d’autre: 

On y évoque les « plaques de surocclusion » dans le traitement ATM et de syndrome algodystrophique. La nomenclature évoque par ailleurs le SADAM.  

On y évoque les « fixations dentaires » : brackets + fil, composite, composite + arc métal, attelle. Est-ce remboursable après un trauma dentaire ayant entrainé une mobilité et une fracture alvéolaire ou dans d’autres cas ?  Why not ? 

On y évoque enfin les prothèses transformées et les plaques chirurgicales dans le cadre des « plasties vestibulaires ». 

Que faut-il en conclure ? Pensez à introduire une demande si vous placez ce type d’appareillage.

Remplissez une demande « annexe 59 », et surtout ne promettez rien à votre patient.   

Les implants unitaires remboursés dans les cas d’agénésie ?  

Autre surprise de taille : on rembourserait occasionnellement des implants unitaires dans des cas d’agénésie. Et ce, sous le code 312756.

Ne cherchez pas dans votre guide nomenclature : c’est une prestation réservée à nos confrères stomatos.

Mais cela peut aider vos patients souffrant d’agénésie.

« Souffrir » est le mot, car l’intitulé du code le précise : 

312756  Mise en place d'implants ostéo-intégrables et/ou de moyens de remplacement de l'os chez des patients atteints d'un handicap fonctionnel ET psychosocial grave à la suite d'une mutilation osseuse grave après traumatisme ou résection tumorale OU à la suite de malformations congénitales. Le remboursement couvre l'intervention chirurgicale d'une valeur de K180 et prévoit en plus une intervention dans les frais du matériel.                                                                                                                                                        K 1250
 

Une agénésie est bien une malformation congénitale. Il faut toutefois que le patient soit aussi atteint d’une handicap fonctionnel ET psychosocial grave.

Il est certain que des édentations antérieure ou étendue puissent être considérées comme un handicap.  Le débat porterait-il sur la qualification de « grave » ? 

Notez que ces dossiers sont soumis au Collège des Médecins Directeurs, et que le remboursement doit être approuvé par cette instance. 

Que faut-il en conclure ?  Informez vos patients et parlez-en à vos confrères stomatos. Ne  promettez rien à votre patient.  
 

Dans l’attente des implants unitaires ou de bridges (suite à des agénésies), se faire rembourser la prothèse amovible ? 
 

Mais oui. La pose d’une prothèse amovible pour maintenir ouverts des espaces dans l’attente de la pose d’implants unitaires ou de bridges peut être admise. 

Cette fois-ci, on va évoquer les dérogations à la limite d’âge des prothèses et remplir un formulaire « annexe 57 ».

Pour une seule agénésie, c’est non. Mais pour 2, cela peut être oui. Car la nomenclature évoque l’absence congénitale ou héréditaire de multiples dents. Multiple, c’est à partir de 2.  

Que faut-il en conclure ? Pensez à introduire une demande, et surtout ne promettez rien à votre patient.   

A noter que le formulaire « annexe 57 » n’est pas à jour : là où l’on évoque l’âge de « 12 ans », lisez « 18 ans ».

De même, apportez une correction dans notre Guide Nomenclature 2010, page 91, au point 2.1. : biffez « et tous les cas de moins de 18 ans ».  

Ostéite  

Ce dossier reste encore actuellement dans le brouillard. (cfr le Point n°216 et notre Dent@l-Infos n° 80). Toutefois, lors des discussions à l’INAMI, il est apparu que la règle interprétative 20 qui faisait encore référence à la radiographie obligatoire était devenue  caduque.

Donc vous pouvez barrer les références à la radiographie en cas d’ostéite à la page 158 de votre Guide Nomenclature 2010, et attester dorénavant vos curetages d’ostéite … sans avoir de radiographie.

(Même si médicalement, nous vous conseillons de toujours documenter vos cas et de bien conserver dans votre dossier ce qui atteste de vos bonnes pratiques)  

Notre avertissement en encadré page 159 reste -lui- d’actualité.   

Remboursements de facette et d’onlays ?  

Nous apprenons qu’il peut être introduit une demande de remboursement  de facettes et d’onlays dans le cadre par exemple de prise en charge d'amélogénèse imparfaite sévère.

Une intervention pour traitement jusque 28 dents (12 facettes et 16 onlays) en composite peut être demandée auprès de la Mutuelle. A titre d’exemple, des honoraires de 140 EUR par élément apparaissent comme raisonnables.

Notez que ces dossiers sont soumis au Collège des Médecins Directeurs, et que le remboursement doit être approuvé par cette instance. 

A vrai dire, c’est même encore -pour l’instant- plus simple que cela : tant que la règle interprétative (dont question à la page 50 du Guide Nomenclature 2010) n’a pas encore paru au Moniteur belge, les éléments d’obturations fabriqués par technique indirecte peuvent être attestés “normalement”  comme des obturations. Nul besoin de faire appel au Collège des Médecins Directeurs : il suffit d’attester les codes comme d’habitude.

Mais dès parution au Moniteur (probablement encore en cette année 2010) de ces nouvelles règles interprétatives, il faudra introduire une demande selon cette procédure spéciale pour ces cas.    

Que faut-il en conclure ? Ne promettez rien à votre patient. Mais pensez à introduire les documents dans ces cas.  

Epilepsie et fractures dentaires  

Le remplacement par prothèse de dents perdues suite à des chutes liées à une crise d’épilepsie peut être pris en charge dans le cadre de la dérogation à la limite d’âge des prothèses. Il s’agit du cas « 2,3 » 2) (décrit page 89 du guide nomenclature).  

Conclusions  

Ici s’achève cet article qui répond à notre devoir d’information. Nous pensions qu’il fallait que chaque dentiste bénéficie du même degré d’information, au risque de maintenir des discriminations insupportables entre les patients. 

Faire un usage correct de la nomenclature, c’est appliquer la nomenclature sans en abuser. Mais c’est aussi ne pas oublier d’attester les soins qui peuvent faire l’objet malgré tout d’un remboursement. Et ce au bénéfice du patient. 

Michel DEVRIESE

27.03.09