Services

Les membres de la Société de Médecine Dentaire ayant déjà souscrit une Assurance Groupe Hospitalisation DKV via la SMD ne doivent pas remplir un nouveau bulletin de souscription, sauf pour modifier la composition des membres de la famille* qui bénéficient de la couverture.
(*) seuls les conjoints cohabitant et les enfants fiscalement à charge peuvent bénéficier de la couverture.

Bulletin de souscription

Montant de la prime, du 01/01/12 au 31/12/12 :

          adulte   345 €
          enfant* 129 €
         (*) à charge et jusqu'au 18^èmeanniversaire

Titulaire	membre de la SMD 2012
Nom :
Prénom :
N° INAMI :
Adresse de courrier :
Code postal :
Localité :
Adresse e-mail :
GSM :
Téléphone :
N° de membre :
Date de naissance :
Montant de la prime :	345 €
Bénéficiaire N°2
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Qualité :	date du mariage :
Montant de la prime :
Bénéficiaire N°3
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Qualité :	date du mariage :
Montant de la prime :
Bénéficiaire N°4
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Qualité :	date du mariage :
Montant de la prime :
Bénéficiaire N°5
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Qualité :	date du mariage :
Montant de la prime :
Bénéficiaire N°6
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Qualité :	date du mariage :
Montant de la prime :
Bénéficiaire N°7
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Qualité :	date du mariage :
Montant de la prime :
Montant total des primes :	€
à verser sur le compte :	BE20 0682 3275 4456 - BIC GKCCBEBB
communication :	DKV 2011- N° de membre ou N°INAMI
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