Les tricheurs ne sont plus impunis

Depuis la loi du 24 décembre 2002, la mission du Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) consiste, outre le contrôle médical dans le cadre de l’assurance soins de santé, de l’assurance indemnité et de l’assurance maternité, également à fournir des informations aux dispensateurs de soins afin d’éviter des infractions à la loi et, sur la base de l’évaluation des prestations remboursées, à détecter des prestations superflues ou inutilement onéreuses.
 

La loi santé du 13 décembre 2006, la loi du 21 décembre 2006 portant création de chambres de première instance et de chambres de recours auprès du SECM et les 2 lois du 27 décembre 2006 portant des dispositions diverses ont créé de nouvelles structures, compétences et procédures. Un arrêté royal du 11 mai 2007 fixe l’entrée en vigueur de ces lois au 15 mai 2007.
 

Une Chambre de première instance et une Chambre de recours sont instituées du côté néerlandophone et du côté francophone. Elles sont composées de 1 magistrat, de 2 membres médecins des organismes assureurs et de 2 membres dentistes (un représentant des Chambres Syndicales, un de la Société de Médecine Dentaire asbl pour les instances francophones). La Chambre de recours constitue bien entendu le deuxième degré de juridiction.
 

Les sanctions sont dorénavant exécutoires de plein droit et l’éventuel recours n’est pas suspensif.
 

Enquêtes
 

Une enquête du Service d’évaluation et de contrôle médicaux peut démarrer de diverses façons : d’initiative, sur transmission du dossier par la Commission des Profils, sur constat d’un Médecin Conseil d’une Mutuelle, etc.

Inutile de vous dire que de faire l’objet d’une enquête n’est pas plus agréable qu’un contrôle fiscal approfondi. Pire encore : certains de vos patients sont interrogés, et la rumeur qui court dans votre quartier peut ternir votre réputation …. malgré la présomption d’innocence.

Les suites

Dans le cadre du contrôle de l’assurance soins de santé, le Service d’évaluation et de contrôle médicaux formule les remarques et avertissements nécessaires à l’égard des personnes et établissements autorisés à dispenser des prestations de santé.

1. Le fonctionnaire dirigeant du SECM a -entre autres- les compétences suivantes :

   • Imposer un remboursement ou une amende administrative aux dispensateurs de soins pour les prestations non effectuées, non conformes, non curatives ou non préventives si :

     • dans les cinq ans qui précèdent le constat de l’infraction, le dispensateur de soins n’a fait l’objet d’aucune mesure infligée par une autorité ou juridiction administrative ;

     • les faits n’indiquent aucune manoeuvre frauduleuse ;

     • le préjudice causé à l’assurance maladie est inférieur à 25.000 EUR.

   • Imposer une amende administrative en cas de faute administrative.

2. La Chambre de première instance a -entre autres - les compétences suivantes :

   • Imposer le remboursement ou une amende administrative pour :

     • les prestations non effectuées, non conformes, non curatives ou non préventives qui ne sont pas de la compétence du fonctionnaire dirigeant.

     • l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses.

En audience publique du 19 mars 2009, a été prononcé le jugement d’un praticien bruxellois. Le grief portait sur des prestations non effectuées pour un montant de plus de 79.000 EUR.

Le grief étant établi, le praticien a été condamné bien évidemment au remboursement de cette somme. Logique. L’amende a -elle- été fixée à 150 % soit 114.374,95 EUR.

La Chambre de première instance a semble-t-il fait là, preuve d’une relative clémence, car pour le grief en cause (prestations non effectuées), l’amende peut atteindre 200%.

La Chambre a dû probablement tenir compte que le praticien avait montré des signes de relative bonne foi en démarrant le remboursement de ces indus, sur base volontaire.

Les dossiers sont souvent instruits année après année, et il n’est pas impossible que le SECM vienne à nouveau frapper à la porte du praticien pour des infractions commises l’année suivante...

Sans compter les poursuites pénales possibles.
 

Plusieurs dossiers de dentistes sont en cours de traitement au SECM, à la Chambre de Première Instance ou en Chambre d’Appel.

Des audiences et prononcés ont lieu régulièrement. Ces séances sont bien évidemment publiques.

Lors d’une audience passée, nous avons appris qu’un tout autre praticien - en plus de son dossier à l’INAMI - faisait l’objet de poursuites pénales. Arrêté par la Police, il fut mis en détention préventive à Saint-Gilles. Il y est resté cinq mois, et finalement libéré. Hormis la procédure INAMI, il sera appelé à comparaitre devant les juridictions ordinaires. Il établissait des attestations de soins donnés sans même avoir vu le patient ….

Un dentiste arrêté à Verviers

La Presse relate aujourd'hui une autre affaire, celle-ci se passe à Verviers cette fois, un dentiste aurait détourné près de 1 million d'euros à l'INAMI.

Vous pouvez lire les différents articles ici  article 1

                                                             article 2